様式第１号（第２条関係）

奨　学　資　金　貸　付　申　請　書

　　　　年　　月　　日

北竜町教育委員会　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(本人)　住　所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　北竜町奨学資金貸付基金条例第７条の規定により、奨学資金の貸付けを受けたいので関係書類を添えて申請いたします。

借　  　　受
希　 望　 者
	氏　 　　名		性　別	男　・　女	
	生 年 月 日	　　年　　月　　日生　　（　　　歳）	
	本　　　 籍		
	住　　　 所	　雨竜郡北竜町字	
	電話番号		

保 　護 　者
	氏　　　 名	　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　　 所	　雨竜郡北竜町字	
	電話番号		
	職　　　 業		

奨 学 資 金 貸 付 希 望 額
	　月額　　　　　円 ×１２か月 ＝   　　　　　円（年額）	
	　年額　　　　　円 ×（２・３・４か年）＝　　　　　　円	
	　貸付希望合計額　　　　　　　　　　　円	
貸  付  （修 業 ）  期  間	　　　 　年 　月 　日 ～ 　　　 年 　月 　日（　　年間）	
在学する
学 校 の
内　　訳	学 校 所 在 地		
	学    校    名		
	学 科 ・ 学 年		
	入 学 年 月 日	　　　　　年　　月　　日	
	卒業予定年月日	　　　　　年　　月　　日　（予定）	

貸 　付 　希 　望 　理 　由
		
受　　　付　　　番　　　号	　※　　第　　　　　号	
選　　　定　　　可　　　否	　※	
選　　　定　　　番　　　号	　※　　　　　　　年度　　第　　　　号	
摘　　　　　　　　　　　要		
【貸付希望理由欄】には、学資の支弁が困難である理由及び世帯の特別な事情等を記載願います。
注：※の欄については、記載しないでください。